Pour parler de la situation de santé publique en Afghanistan, il faut au préalable bien comprendre ce que représente le concept même de la santé, qui englobe un objectif, une valeur sociale, ainsi qu’un droit reconnu internationalement. La santé concerne à la fois nos vies individuelles et notre équilibre collectif. Il devient donc primordial de bien la définir afin de mieux comprendre, évaluer, choisir et intervenir : une tâche complexe face à un concept chargé de valeurs, de traditions et de représentations. (Cornellier et al., 1999)

Plusieurs chercheurs se sont penchés sur cette notion pour tenter de la définir. La définition la plus connue, celle de l’OMS, explique qu’il s’agit d’un « état de complet bien-être physique, mental et social et non seulement [d’]une absence de maladie ». (OMS, 1946) Cette énonciation a le mérite de rejeter les définitions négatives de la santé et de souligner l’interdépendance entre le psychique, le biologique et le social, mais elle a par contre le défaut de rester beaucoup trop vague. (La Rosa, 1998,p.7)

Une autre définition de la santé, plus précise celle-là, est celle de Maria DeKoninck, professeur à l’Université Laval. Selon elle, la santé est :

…une expérience de complet bien-être aux plans physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie. Elle correspond à un objectif d’équilibre à la fois personnel et avec son environnement. Un tel équilibre devient possible lorsque se conjuguent les conditions favorables à l’adaptation requise par les situations rencontrées aux différents moments de la vie. (DeKoninck dans Cornellier et al., 1999)

La première partie de cette définition est identique à celle de l’OMS, mais la deuxième introduit une nouvelle donnée, soit celle de l’adaptation à l’environnement où l’individu est alors engagé dans un contexte dynamique par rapport à celui-ci.

L’adoption d’une approche en santé basée sur la population impose une définition plus large. La notion de santé comme concept positif, au-delà de l'absence de maladie, nous amène à l'associer à un état de bien-être physique, mental et social complet. Cependant, considérer la santé comme synonyme de bien-être, de développement humain et de qualité de vie, c'est confondre la santé et ses déterminants. (ASPC, Santé de la population )

L'approche axée sur la santé de la population considère la santé comme une capacité ou une ressource, plutôt qu'un état; cette définition correspond davantage à la notion de la capacité de la personne de poursuivre ses objectifs, d'acquérir des compétences et de l'instruction, de se développer. Cette définition plus large tient compte de l'éventail des facteurs liés aux environnements social, économique et physique qui influent sur la santé. La meilleure façon d'expliquer ce concept de santé consiste à le considérer comme « la capacité des gens de s'adapter ou de réagir aux difficultés comme aux changements ou de les contrôler. (Frankish et al. 1996, dans ASPC, Santé de la population )

Finalement, la santé peut aussi se définir d’une façon plus technique, par l’étude de ses déterminants. Bon nombre de facteurs influent sur notre santé, notamment l'endroit où nous vivons, la salubrité de l'environnement, l'hérédité, le revenu, le niveau d'instruction ainsi que nos relations avec nos amis et notre famille. Ces facteurs réunis ont un effet déterminant sur notre santé. (ASPC, Réseau canadien de la santé ) Ils peuvent être classés sous quatre grandes catégories, soit (1) le mode de vie, (2) la situation socio-économique, (3) l’environnement et (4) la génétique et dépistage. Parfois, l’organisation des services de santé est également perçue comme un déterminant de la santé. La pyramide suivante illustre une façon de concevoir et de comprendre la santé des populations.

Source : Santé Canada, Institut canadien des recherches avancées, Un autre cadre pour la santé de la population

Cette figure illustre bien le fait que la recherche, l’information et les politiques d’ordre public sont à la base de toutes les interventions pour atteindre les objectifs de santé de la population. Ces interventions doivent agir sur les principaux déterminants de la santé. Ceux-ci offrent de grandes possibilités de prévention des maladies et d’amélioration de la santé de la population en général. (Commission européenne, Les déterminants de la santé ) Ces déterminants ont d’abord une influence directe sur la santé des individus, donc, nécessairement sur la santé de la population.

L’étude de la santé des populations porte le nom de santé publique. Celle-ci aborde : « la promotion, la prévention et la protection de la santé du point de vue de la population dans son ensemble ». (ACSP, 2003)

La santé publique, ce sont les organismes et les intervenants qui travaillent […] à garantir la salubrité de l'eau et des aliments et la sécurité de nos domiciles et de nos lieux de travail, et à promouvoir et favoriser de saines habitudes de vie pour préserver les Canadiens [ou la population en général] des maladies et des blessures. En plus de surveiller et de contrôler les maladies, la santé publique s'intéresse aux grands problèmes qui touchent la santé, comme la pauvreté, le manque de logements abordables et les faibles capacités de lecture et d'écriture. (ACSP, 2003)

La santé publique a donc plus d’une fonction, dont la promotion de la santé qui nous intéresse particulièrement dans ce cas-ci. Elle est définie par la Charte d’Ottawa comme ayant pour « but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens pour l’améliorer ». (Charte d’Ottawa, 1986)La Charte d’Ottawa date de 1986 et elle explique précisément ce qu’est la promotion de la santé, quels en sont les bénéfices et comment nous pouvons arriver à les atteindre.

Mais « la promotion de la santé va bien au-delà des soins. Elle inscrit la santé à l'ordre du jour des responsables politiques des divers secteurs en les éclairant sur les conséquences que leurs décisions peuvent avoir sur la santé, et en leur faisant admettre leur responsabilité à cet égard ». ( Charte d’Ottawa, 1986)C’est cette vision de la santé publique qui nous semble particulièrement intéressante à la lumière du projet présenté aujourd’hui. La santé renferme une composante politique incontournable. Les politiques de santé doivent être définies et proposées par un ensemble d’acteurs de la communauté, du gouvernement et du secteur de la santé.

Une politique de promotion de la santé combine des méthodes différentes mais complémentaires, et notamment : la législation, les mesures fiscales, la taxation et les changements organisationnels. Il s'agit d'une action coordonnée qui conduit à la santé, et de politiques fiscales et sociales favorisant une plus forte égalité. L'action commune permet d'offrir des biens et services plus sains et moins dangereux, des services publics favorisant davantage la santé, et des milieux plus hygiéniques et plus plaisants. ( Charte d’Ottawa, 1986)

Maintenant que nous avons réussi à cerner le concept de la santé, certains questionnements peuvent émerger. Dans un contexte de développement ou de reconstruction, la santé garde-t-elle cette même définition? N’est-il pas ambitieux, voire même utopique, de vouloir appliquer de tels objectifs de santé quand un gouvernement est en reconstruction et quand la population n’a même pas accès aux soins de santé de base? Nous croyons justement que dans le contexte d’un pays en voie de développement ou en reconstruction, il est primordial de garder en tête ce but précis et de travailler à sa réalisation. Il est évident que certains pays vont rencontrer des circonstances particulières auxquelles ils devront se hâter de faire face. Dans le cas de l’Afghanistan, un des problèmes urgents est celui de la mortalité maternelle. Les efforts de reconstruction dans le secteur de la santé, ont nécessairement dû se faire de façon logique en suivant une liste de priorités. Chacune de ces étapes s’inscrit forcément dans le processus de reconstruction d’un système de santé et de manière plus globale, vers l’acquisition des capacités en santé, telle que définit précédemment.

Durant les nombreux conflits qui ont ravagé l’Afghanistan, les divers gouvernements au pouvoir ont été de plus en plus fragilisés, attribuant constamment plus de ressources à la guerre qu’aux secteurs essentiels, comme l’éducation ou la santé. La situation de la santé en Afghanistan a longtemps été parmi les pires du globe, justement parce que les infrastructures de santé étaient largementinsatisfaisantes et la plupart du temps limitées aux centres urbains. Selon les derniers chiffres, le taux de mortalité infantile en Afghanistan est de 144,76 pour 1000 naissances (CIA World Factbook, 2003); le taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans est de 258 pour 1000 garçons et de 256 pour 1000 filles (OMS, Core health indicators ); le taux de mortalité maternelle de 1600 par 100,000 naissances (Bartlett et al . , 2002, p.4)et l’espérance de vie de 41,9 ans pour les hommes et 43,4 ans pour les femmes. (OMS, Core health indicators )Simplement en guise de comparaison, l’espérance de vie au Canada est aujourd’hui de 79 ans pour les hommes et de 83 ans pour les femmes (OMS, Core health indicators )et le taux de mortalité infantile est de 4,95 pour 1000 naissances.(OMS, Core health indicators )

Ces statistiques sont accablantes et soulignent drastiquement l'état du secteur de la santé en Afghanistan. On utilise habituellement ces indicateurs (mortalité infantile et maternelle) pour évaluer la santé communautaire et le développement d’une région ou d’un pays. Dans ce cas-ci, la preuve est faite que le secteur de la santé afghan est en piètre état. La plupart des décès d'enfants surviennent suite à une variété de maladies infectieuses et parasitaires, incluant la diarrhée aiguë, des infections respiratoires, la tuberculose, la diphtérie, la poliomyélite, la malaria, la rougeole et la malnutrition. (Blood, 1997)À cela s’ajoutent d’autres décès suite à des complications à l’accouchement. La grande tristesse dans ce constat, c’est que la majorité de ces maladies pourrait facilement être évitée. En fait c’est 80 à 85 pour cent de ces décès qui pourraient être empêchés, simplement en faisant appel à des mesures préventives et en ayant accès à des soins de santé de base, le tout à un coût accessible. (Blood, 1997)

Un des graves problèmes qui persistent en Afghanistan, est celui de l’accessibilité aux soins. À la fin des années 90, il y avait environ un centre de santé pour desservir une population de 100,000 habitants, approximativement 12 pour cent des femmes enceintes avaient accès aux soins de maternité et d’obstétrique d’urgence et seulement 38 pour cent des enfants de moins d’un an étaient complètement immunisés. ( Blood, 1997)À ces problèmes s’est ajouté l’exode des médecins afghans, expliqué par le manque de sécurité en temps de guerre. En 1997, on estimait à 75 pour cent cet exode des médecins, laissant à la population afghane un professionnel de la santé pour 95,000 personnes. (Blood, 1997)En conséquence, la population a dû trouver des moyens de rechange et s’en est souvent remise aux mains des guérisseurs de villages, des sages-femmes, des herboristes et des barbiers pour effectuer les circoncisions, les saignées, les extractions dentaires et autres procédures curatives. (Blood, 1997)

Comme nous l’avons vu précédemment, la guerre a profondément marqué la population afghane et ce, de plusieurs manières. Un des signes les plus visible au sein de la population est le nombre élevé d’Afghans qui sont devenus handicapés suite à une blessure de combat ou à l’explosion d’une mine antipersonnelle. En 1996, on estimait à 1,5 million le nombre de femmes, d’enfants et d’hommes physiquement handicapés (amputés, aveugles ou paralysés) à cause de la guerre. ( Blood, 1997)Mais ces chiffres ont certainement besoin d’être mis à jour car l’Afghanistan est l’un des cinq pays les plus minés au monde etchaque mois, plus de cent cinquante personnes (des civils dans 92 pour cent des cas) sont grièvement blessées ou tuées par mines ou munitions non explosées. Entre 75 et 100 pour cent des habitations de Herat, Mazâr-e Charif et Kaboul, trois des principales villes, se trouvent à moins de cinq kilomètres d’un champ de mines ou d’un dépôt sauvage de munitions. (De Lavarène, 2005)

Une autre des séquelles laissées par la guerre est l’économie de marché noir qui inclut un vaste trafic d’armes et une imposante culture de l’opium. ( Rubin, 2000, p.1790)Mais en plus de cultiver l’opium, plusieurs Afghans le consomment aussi, ce qui entraîne de lourdes pathologies comme des ulcères, des cancers de l’intestin et du côlon. (Gladieu et Dorronsoro, 2002, p.78)Certaines régions sont plus touchées que d’autres par ce fléau. Sous le régime des talibans, il était devenu de plus en plus difficile de faire la culture de l’opium, mais en 2003, les chiffres ont remonté en flèche et plus de 80 000 hectares du territoire afghan étaient cultivés en opium, soit 87 pour cent de l’opium mondial. (Kuhn, 2006) Mais toute l’ambiguïté de la culture des fleurs de pavot en Afghanistan réside dans le fait que celle-ci fait vivre la majorité de la population, tout en menaçant l’avenir de la société toute entière. (Langlois, 2006)

Source: TIGA& UNODC, 2003, Afghanistan Opium Survey 2003

Actuellement, le bureau des drogues et des crimes des Nations Unies (UNODC) réitère ses demandes de réduction des drogues en Afghanistan et travaille de près avec les réfugiés, les professionnels de la santé et les travailleurs sociaux pour faire du dépistage et traiter ce grave problème de consommation.(United Nations Commission on the Status of Women, 2003, p.9-10) Mais au-delà du problème de consommation d’opium des Afghans, se loge un problème de corruption. À l’heure actuelle, près de 50 des membres du Parlement seraient des seigneurs de la guerre impliqués dans le narcotrafic, soit de 20 à 25 pour cent du total. (Langlois, 2006) De plus, 70 pour cent du marché se ferait avec des complicités gouvernementales. (Kuhn, 2006)

Source: TIGA& UNICEF, 2003, Progress of Provinces 2003

Source: TIGA& UNICEF, 2003, Progress of Provinces 2003

Source: TIGA& UNICEF, 2003, Progress of Provinces 2003

Nous entendons par santé reproductive « le bien-être général, tant physique que mental et social, et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités pour tout ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement ». (Conférence internationale sur la population et le développement, 1994)Nous l’avons déjà mentionné un peu plus haut, le taux de mortalité maternelle est nettement révélateur de l’état de santé communautaire et il est aussi un indicateur du statut de la femme dans un pays. En Afghanistan, il est difficile d’avoir accès à des statistiques fiables et il est vrai que les différentes provinces font face à des situations qui varient énormément les unes par rapport aux autres. Le taux de mortalité maternelle que nous avons retenu est celui de l’UNICEF et il date de 2002. Il chiffre le nombre de décès à1600 par 100,000 naissances vivantes. Cette statistique est une moyenne effectuée sur quatre provinces afghanes, soit celle de Kaboul, du Langhman, de Kandahar et du Badakstan. Celles-ci furent choisies de manière à représenter un spectre du développement rural et urbain, comme indicateur à l’accès aux soins de santé. Ce taux de mortalité maternelle est l’un des plus élevés au monde et reflète le manque d’accessibilité des femmes aux soins de santé de base. Pour mettre cette statistique en contexte, une femme meurt toutes les trente minutes d’une cause reliée à la maternité, soit un taux soixante fois plus élevé que dans les pays développés. (The Lancet, 5 mars 2005)

Plusieurs facteurs déterminent le niveau de santé des femmes, entre autres, les mariages précoces, les grossesses fréquentes, un accès limité ou inexistant aux moyens de contraception, un manque de ressources financières pour défrayer les coûts associés aux soins de santé, un manque d’éducation et dans bien des cas, la nécessité de demander la permission à un homme de la famille pour avoir accès aux soins de santé. ( United Nations Commission on the Status of Women , 2003, p.9) Le tableau suivant fourni certaines statistiques qui traduisent bien la situation de santé des femmes afghanes et dressent un portrait global très révélateur.

Source:TIGA, MoH, 2003, National Reproductive Health Strategy for Afghanistan 2003-2005 , [Notre traduction]

Selon UNFPA, les femmes afghanes qui vivent jusqu’à la fin de leurs années de fertilité auront eu en moyenne 8 enfants et elles auront survécu à un bon nombre de grossesses non menées à terme.( United Nations Commission on the Status of Women , 2003, p.9)Seulement 17 pour cent des centres de santé offrent des services de santé reproductive reliés à la maternité sécuritaire et à la planification familiale et c’est près de 40 pour cent des centres de santé qui ne possèdent aucun personnel féminin pour traiter les femmes. Une recherche menée en collaboration avec le ministère afghan de la santé publique, le CDC et l’UNICEF a servi de document phare dans le secteur de la santé maternelle. Cette étude date de novembre 2002, soit environ un an après l’entrée en fonction du gouvernement intérimaire. Les conclusions présentées dans ce rapport intitulé Maternal mortality in Afghanistan : Magnitude, Causes, Risk Factors and Preventability sont le résultat d’un sondage mené dans quatre provinces afghanes qui avait pour but d’identifier les causes de la mortalité chez les femmes âgées entre 15 et 49 ans.

Le taux de mortalité moyen pour ces quatre provinces est de 1600 pour 100 000 naissances vivantes. Mais ce taux varie énormément d’une province à l’autre. Ainsi le taux de mortalité maternelle pour Kaboul était de 400 pour 100 000, celui de Laghman de 800 pour 100 000, celui de Kandahar de 2200 pour 100 000 et finalement, celui de Badakshan de 6500 pour 100 000, le plus haut taux rapporté globalement. Ces variations importantes démontrent à quel point la mortalité maternelle est un enjeu majeur de la santé, mais aussi combien les réalités sont différentes à travers l’Afghanistan. (Bartlett et al. , 2002,p.4)De plus, cette étude est arrivée à la conclusion que 48 pour cent des décès chez les femmes de 15 à 49 ans, étaient causés par des complications à l’accouchement ou de la grossesse. Mais encore une fois, ce pourcentage variait entre les quatre différentes provinces. Kaboul affichait un pourcentage de 16 pour cent et le Badakshan de 64 pour cent. Encore une fois, le Badakshan s’est avéré avoir le pourcentage de décès causés par la grossesse le plus élevé au monde.(Bartlett et al., 2002,p.4)

Enfin, cette étude a révélé que dans 87 pour cent des cas, les femmes qui sont décédées auraient pu être sauvées car les raisons de leur décès étaient considérées comme évitables. Bien sûr ces chiffres sont alarmants. Heureusement, le gouvernement ainsi que tous les acteurs du secteur de la santé en Afghanistan y ont réagi et ils ont mis la santé maternelle sur la liste des priorités en matière de santé. Les trois figures suivantes illustrent justement à quel point les femmes ont un faible accès aux soins qui sont reliés à la maternité.

Source: TIGA& UNICEF, 2003, Progress of Provinces 2003

Source: TIGA& UNICEF, 2003, Progress of Provinces 2003

Source: TIGA& UNICEF, 2003, Progress of Provinces 2003

Comme l’étude du ministère de la santé, du CDC, et de l’UNICEF le démontre, les provinces n’affichent pas les mêmes chiffres, mais il y a cependant une constante : la province de Kaboul est toujours celle qui montre les meilleures statistiques et le taux de mortalité y est le plus bas en Afghanistan. C’est que dans cette province qui abrite la capitale du pays, les soins de santé sont tout simplement plus accessibles, la population a davantage accès à l’éducation et les infrastructures routières sont en meilleur état. Il est aussi important de mentionner que le taux de mortalité maternelle est un indicateur particulièrement révélateur parce qu’il influence directement le taux de mortalité infantile. Toujours dans cette même étude, il a été démontré que si une mère décédait suite à l’accouchement et que le nouveau-né était sauvé, celui-ci n’avait qu’une chance sur quatre de survivre jusqu’à son premier anniversaire. Le taux de mortalité maternelle semble aussi être en lien étroit avec la condition générale de la femme en Afghanistan.

La communauté internationale s’entend pour reconnaître une amélioration des conditions de la femme en Afghanistan depuis la chute du régime taliban. Sur le plan légal tout le moins, la situation a radicalement changé avec la nouvelle constitution de 2004 qui stipule qu’hommes et femmes ont des droits et devoirs égaux devant la loi. En outre, 25 pour cent des 249 sièges de l’Assemblée nationale leur sont réservés (Khun, 2006) et le gouvernement central a également nommé des femmes au sein de son cabinet. Les femmes afghanes ont pu participer au comité sur la rédaction de la constitution (sur 35 membres, sept étaient des femmes). Elles ont également participé de manière significative à la Loya Jirga constitutionnelle, où 89 d’entre elles furent élues ou nommées déléguées, ce qui constituait environ 20 pour cent des 502 délégués. ( U.S. Department of State , 2003)Mais malgré tout cela, on ne change pas les mentalités en modifiant une loi. (Olivier Roy dans Khun, 2006)

Petit à petit les femmes récupèrent, non sans peine, un certain accès à la vie publique, à l’éducation, à l’emploi et aux soins de santé. Mais malgré des efforts de bonne volonté, les marques des régimes antérieurs sur les femmes ne peuvent disparaître du jour au lendemain. Les femmes ayant été privées d’éducation pendant plusieurs années (près de 90 pour cent des Afghanes sont illettrées), (Anne-Marie von Arx-Vernon dans Khun, 2006) il est maintenant difficile pour elles de se trouver du travail et de réintégrer la société. C’est pourquoi les programmes d’éducation restent prioritaires pour le gouvernement. Une campagne lancée par le ministère de l’éducation afghan a eu comme résultat l’inscription de 4,2 millions d’enfants à l’école. ( U.S. Department of State , 2003)Un certain nombre d'incitatifs ont été mis en place pour encourager l'inscription des jeunes filles dans les écoles et il y a certes une augmentation du taux d’inscription pour celles-ci. Pourtant, le manque de professeurs, de matériel et surtout de sécurité demeurent d’importantes sources de dissuasion pour les jeunes filles.De plus, certains programmes du gouvernement restent tout de même discriminatoires à l’égard des femmes, comme la nouvelle réglementation interdisant aux femmes mariées de fréquenter les écoles secondaires. Les tenants de cette législation disent protéger les jeunes filles non mariées des histoires que leurs collègues de classe déjà mariées pourraient leur raconter sur la vie conjugale. On estime qu’en 2003, c’est entre 2000 et 3000 jeunes femmes mariées qui se sont vues expulser des écoles. ( U.S. Department of State , 2003)

Dans plusieurs régions où la sécurité reste précaire, les femmes sont également victimes de violence. Il est difficile de documenter les viols, la violence conjugale et les mariages forcés, car ce genre d’incidents n’est généralement pas rapporté. Pourtant, il n’y a pas de doute qu’il s’agisse-là d’un problème sérieux dans les communautés afghanes. D’autre part, les recours légaux pour les femmes sont quasi inexistants. En effet, à travers le pays, des femmes sont emprisonnées, souvent à la demande d’un membre de la famille. Certaines le seraient pour s’être opposées à un mariage arrangé, d’autres seraient coupables d’adultère et d’autres encore de bigamie, après qu’un mari disparu depuis plusieurs années ait refait surface suite à leur remariage. Les femmes sont aussi dans l’obligation de fournir l’approbation d’un père, frère ou mari pour obtenir un passeport et le droit de voyager. ( U.S. Department of State , 2003) En Afghanistan, c’est l’honneur du groupe familial qui est lié au contrôle des femmes. (Gladieu et Dorronsoro, 2002, p.22)

Voici ce qui termine notre chapitre sur l’objet d’étude, soit la santé des femmes afghanes. Ce chapitre avait comme objectif de présenter brièvement les grands thèmes et les enjeux majeurs qui entourent cette problématique, de manière à donner une vue d’ensemble plus globale au lecteur. Le prochain chapitre sera pour sa part dédié aux contextes historique et politique de notre étude.