Il faut cependant noter que l’hyperextension cervicale suivant un accident en véhicule motorisé n’est pas impossible. En effet, lors d’une grande accélération linéaire vers l’avant, il est possible que le tronc du passager soit fortement poussé vers le haut et que la base du cou soit entraînée au-dessus de l’appui-tête pouvant alors causer un mouvement d’hyperextension cervicale. Aussi, il est possible que de grands sujets ou des sujets n’ajustant pas correctement leur appui-tête puisse subir une hyperextension cervicale suite à un accident en véhicule motorisé.

Figure 2 : Mouvement segmentaire des vertèbres cervicales basses lors d’un coup du lapin. La portion gauche de la figure montre l’alignement normal des vertèbres cervicales C5-C6. L’illustration du centre montre un mouvement normal d’extension de ces vertèbres au cours duquel on note un glissement des surfaces articulaires. À droite est illustré le mouvement des vertèbres C5-C6 lors d’un coup du lapin. Lors de ce mouvement, aucun glissement zygapophysaire ne survient, entraînant des forces de compression au niveau des facettes articulaires et de traction à la partie antérieure du disque intervertébral. Figure adaptée avec permission de Nucleus Medical Art.

Un rapport récent publié par l’Insurance Institute for Highway Safety (2002) tend aussi à confirmer indirectement l’hypothèse que les blessures cervicales surviennent lors la phase initiale de translation relative postérieure de la tête sur le tronc. En effet, ce rapport rapporte une diminution des réclamations pour une blessure cervicale allant de 18 à 49% chez les utilisateurs de véhicules possédant un système d’appui-tête actif. La seule exception à cette observation est pour les utilisateurs de voitures Toyota avec un appui-tête actif chez qui les blessures cervicales ont augmenté de 15%. L’objectif de ces appuis-tête actifs est d’amener la tête et le tronc à bouger simultanément (éliminer le mouvement relatif de la tête sur le tronc). En empêchant la tête de demeurer immobile alors que le tronc se déplace vers l’avant, ce type d’appui-tête a pour but de diminuer les forces agissant au niveau du cou qui entraînent un mouvement segmentaire anormal des vertèbres cervicales.

Chez l’humain, le liquide céphalo-rachidien est contenu dans les ventricules cérébraux mais aussi dans l’espace sous-arachnoïdien, tant au niveau du cerveau que de la moelle épinière. L’espace sous-arachnoïdien est compris entre la pie-mère et l’arachnoïde, enveloppe tapissant la face interne de la dure-mère (enveloppe attachée à l’os). Les ganglions spinaux de la racine dorsale sont contenus dans des extensions distales de la dure-mère qui devient alors contiguë avec l’épinèvre, fascia recouvrant les nerfs. Ainsi, le liquide céphalo-rachidien au niveau de la moelle épinière se retrouve dans ces extensions distales de la dure-mère. Il est alors possible que, chez l’humain, des lésions des ganglions spinaux de la racine dorsale soient causées par une augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien qui martèlerait en quelque sorte le ganglion spinal. Les ganglions spinaux sont des générateurs importants de douleur lorsqu’ils sont comprimés ou étirés (Henderson 1995) et pourraient ainsi contribuer aux douleurs fréquemment ressenties par les victimes d’un accident en véhicule motorisé.

Certains indices permettent de croire que ces blessures sont fréquentes à la suite d’accident automobile. En effet, l’apparition retardée des symptômes fréquemment observée chez les victimes d’un coup du lapin suggère la présence d’une blessure musculaire excentrique qui peut prendre quelques jours avant de se manifester. Par contre, les lésions musculaires guérissent d’elles-mêmes généralement à l’intérieur d’une période de 30 jours (Faulkner et al. 1993). Il devient alors difficile d’expliquer par une lésion musculaire les douleurs chroniques ressenties par les personnes victimes d’un accident en véhicule motorisé. D’un autre point de vue, Scott et Sanderson (2002) ont montré qu’en général les sujets victimes d’un coup du lapin ne présentaient pas d’augmentation de la créatine kinase 24h, 48h et trois mois suivant la blessure. La créatine kinase sérique est un bon indicateur d’une blessure musculaire, mais l’augmentation de cet enzyme ne survient que 72 à 96h après une blessure musculaire de type excentrique (Jones et al. 1986). Il est donc possible que Scott et Sanderson (2002) n’aient pas identifié d’augmentation de la créatine kinase chez les victimes d’un coup du lapin pour cette raison. De futures recherches sont nécessaires afin de déterminer l’importance relative des blessures musculaires dans l’éventail des blessures que peuvent subir les accidentés de la route.

En résumé, il n’existe pas de consensus concernant le ou les mécanismes entraînant les blessures suite à un coup du lapin. Certaines observations semblent suggérer un certain mécanisme de blessure alors que d’autres semblent infirmer ce même mécanisme. Cependant, les mécanismes de blessure cités précédemment suggèrent qu’une ou plusieurs structures puissent être lésées suite à un accident en véhicule motorisé. Lorsqu’une fracture vertébrale ou une lésion neurologique importante survient, il est possible de l’identifier à l’examen clinique ou lors d’examens spécialisés (radiologie, imagerie par résonance magnétique ou tomographie axiale). Dans ces cas particuliers, la relation entre la symptomatologie du patient et la blessure identifiée subie lors de l’accident est facile à déterminer. La difficulté survient lorsque les victimes d’un accident en véhicule motorisé se présentent avec plusieurs symptômes alors qu’aucune blessure n’est identifiable comme c’est le cas des blessures de tissus mous (muscles, ligaments, capsules zygapophysaires, disques intervertébraux). Ces personnes peuvent présenter une pléiade de symptômes difficilement liés à la blessure subie. De plus, les gens victimes d’un accident en véhicule motorisé peuvent développer un ou plusieurs symptômes de façon plus ou moins tardive; une partie de cette population demeurera même asymptomatique pendant plusieurs années avant de présenter une quelconque symptomatologie. Bien que toutes ces victimes d’accident de la route aient subi un traumatisme de la région cervicale, l’origine exacte de leur problème demeure obscure en plus de varier entre les individus.

Afin de répondre à cette question, il faut discuter des mécanismes neurophysiologiques sous-tendant la nociception et la douleur. Tel que cité précédemment, lorsqu’une blessure des tissus mous survient, une réaction inflammatoire s’ensuit. Des agents chimiques tels les ions hydrogènes, la bradykinine, les prostaglandines, la capsaicine, les leucotriènes et bien d’autres excitent les nocicepteurs qui peuvent ainsi être sensibilisés. Les nocicepteurs sont des terminaisons libres à l’intérieur de tissus qui permettent de transformer les stimulations potentiellement dangereuses en information nerveuse qui deviendra ultimement une perception de douleur. Lorsque les nocicepteurs sont sensibilisés, leur seuil de décharge est diminué (Sandkuhler 2000). Ainsi, ils peuvent décharger alors que le stimulus environnant n’est pas nocif. De plus, en présence d’un stimulus nocif, ces nocicepteurs déchargent à une fréquence plus élevée. On peut alors comprendre que, suite à une sensibilisation des nocicepteurs nucaux, les victimes d’un accident en véhicule motorisé auront une tolérance plus faible à la douleur lorsqu’elles réaliseront des activités impliquant leur cou. Par contre, cette sensibilisation des nocicepteurs à un niveau périphérique ne permet pas d’expliquer pourquoi la douleur persiste. Afin d’expliquer la douleur chronique, il faut comprendre certains phénomènes qui peuvent survenir au niveau des voies de la douleur elles-mêmes. Par exemple, il est possible que des modifications se produisent au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière, endroit par où voyagent les voies nociceptrices. Ces modifications, appelées sensibilisation centrale, peuvent être causées par une lésion tissulaire périphérique, par une inflammation périphérique ou par une blessure au nerf (Cavanaugh 2000). De telles modifications se produisent par un phénomène connu sous le nom de plasticité neuronale et seraient médiées par une activation simultanée des récepteurs neurokinine 1 (substance P) et 2 (neurokinine A) ou des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) (Sandkuhler 2000). Le résultat appelé potentialisation à long terme crée un courant net vers l’intérieur du neurone ainsi que des réponses synaptiques des neurones de la corne dorsale de la moelle épinière. Pour obtenir de telles modifications des récepteurs neuronaux, une stimulation nociceptive variant entre quelques minutes et une heure est requise. La durée de cette potentialisation peut varier entre quelques minutes jusqu’à la durée de vie de l’animal pour les structures hippocampiques (Sandkuhler 2000). Lorsque la corne dorsale de la moelle épinière est sensibilisée, une stimulation des afférents de gros diamètre tels les afférents Aß responsables du toucher peut créer une sensation douloureuse. Il est ainsi possible que de tels phénomènes se produisent chez les victimes d’un coup du lapin. La conséquence est que, bien que le tissu lésé lors de l’accident de la route soit guéri, il est possible que les victimes d’un accident d’automobile ressentent des douleurs plusieurs années suivant l’accident en raison d’une sensibilisation centrale survenue pendant la phase initiale de leur blessure. Ainsi, même sans la présence d’une source de nociception telle inflammation tissulaire, il est possible de ressentir des douleurs. Ces phénomènes de sensibilisation des voies de la douleur permettent d’expliquer la symptomatologie chronique des victimes d’un accident en véhicule motorisé bien que la présence de tels phénomènes chez les victimes d’un accident en véhicule motorisé demeure hypothétique. Cependant, il a été suggéré que les victimes d’un coup du lapin présentent un déficit au niveau des processus centraux de contrôle de la douleur (Keidel et al. 2001). Aussi, une voie intéressante pour la recherche chez les accidentés de la route est de prévenir l’apparition de cette sensibilisation centrale ou encore de renverser celle-ci. Des suggestions émergent présentement dans la littérature : il semble qu’un traitement opioïde ou une stimulation électrique à basse fréquence puissent avoir des effets bénéfiques pour respectivement prévenir et renverser le phénomène de potentialisation à long terme (Sandkuhler 2000).

Mertz et Patrick (1967) considèrent donc que le facteur déterminant dans l’apparition des blessures cervicales est le mouvement d’extension cervicale. Le critère développé par ces auteurs ne tient pas compte des autres mouvements possiblement dangereux survenant pendant un coup du lapin (par exemple la rétraction relative de la tête sur le tronc). De plus, ces auteurs ont considéré dans leur modèle que l’axe principal de rotation des mouvements cervicaux était les condyles occipitaux. Il est cependant connu que les mouvements de flexion et d’extension cervicales requièrent une contribution de chacune des vertèbres cervicales (Yoganandan et al. 2001).

Équation 1 : NIC

Dans cette équation, arel et vrel représente respectivement l’accélération linéaire et la vitesse linéaire relatives entre la première vertèbre thoracique et l’occiput. La constante 0.2 représente la longueur totale du cou moyen chez l’humain. Cet indice doit être calculé lorsque la rétraction relative de la tête sur le tronc est maximale. En fonction de ce critère, Boström et al. (1996) ont suggéré que pour éviter des conséquences à long terme, une valeur du NIC inférieure à 15 m2/s2 devait être respectée. Tel que construit, le NIC présume que la blessure suite à un coup du lapin survient lors de la phase de rétraction relative de la tête sur le tronc. Ainsi, si un sujet subit une blessure suite à une hyperextension ou à une hyperflexion du rachis cervical (même si cela est peu fréquent), le NIC ne permettra probablement pas de la prédire. Eichberger et al. (2000) ont récemment soumis de cadavres humains à des accélérations linéaires en position assise afin de vérifier si le NIC permettait de prédire les variations de pression à l’intérieur du canal spinal. La corrélation entre le NIC et la pression à l’intérieur du canal spinal fut bonne (r2=0.79). Ainsi, il semble que ce critère puisse prédire adéquatement la pression intra rachidienne lors d’un coup du lapin chez l’humain. Certains chercheurs ont tenté de vérifier si ce critère (NIC>15 m2/s2) permettait de prédire l’apparition de blessure musculosquelettique suite à un accident automobile (Wheeler et al. 1998; Croft et al. 2002). Les résultats de ces études montrent que certains sujets présentent des symptômes suite à un accident même en dessous du seuil déterminé pour le NIC. Il faut cependant se rappeler que le NIC a été développé pour prédire les conséquences à long terme d’un coup du lapin et que ces études ont montré des symptômes mineurs, souvent transitoires, chez des sujets dont le NIC demeurait inférieur à 15 m2/s2. Par conséquent, si l’objectif est de déterminer un critère permettant de prédire le seuil des blessures musculosquelettiques suite à un coup du lapin afin de prévenir les blessures et diminuer les coûts liés à cette problématique, il sera nécessaire d’effectuer de nouvelles recherches afin de déterminer si le NIC peut être utilisé à cette fin.

Un second critère, le Nij, est un critère non-spécifique combinant les forces axiales et les moments de flexion-extension survenant lors d’un coup du lapin. Voici l’équation pour calculer le Nij :

Équation 2 : Nij

Dans cette équation, Fz représente la force axiale et My le moment de force agissant sur le rachis cervical. Fint et Mint sont des constantes qui varient en fonction de la taille du mannequin.

Finalement, le troisième critère, le Nkm, fut élaboré selon la prémisse que la présence combinée de forces de cisaillement et de moments de rotation était nécessaire pour causer une blessure cervicale. Voici l’équation pour calculer le Nkm :

Équation 3 : Nkm

Dans cette équation, Fx représente la force de cisaillement axiale cervicale et My le moment de force agissant sur le rachis cervical. Tout comme pour l’équation 2, Fint et Mint sont des constantes qui dépendent de la taille du mannequin. Ce critère fut élaboré pour être utilisé lors de la phase de rebond de la tête.

Ces deux critères de blessure cervicale (Nij et Nkm) n’ont pas été validés expérimentalement. Il est cependant suggéré qu’une blessure cervicale risque de survenir lorsque ces indices dépassent la valeur critique de 1.0 (DeRosia et al. 2002). DeRosia et al. (2002) ont montré que chez des mannequins le Nij ne dépassait jamais l’unité, peu importe la taille du mannequin, la hauteur de l’appui-tête ou la distance horizontale entre la partie postérieure de la tête et l’appui-tête. Ces mêmes auteurs ont montré que le Nkm dépassait toujours l’unité chez un petit mannequin dont la grandeur représentait celle d’un humain du 5e percentile, mais jamais chez deux autres mannequins représentant des humains des 50e et 95e percentiles en taille.

Figure 3 : Relation entre les différents facteurs pouvant influencer la présence, la sévérité ou la durée des symptômes suite à un coup du lapin. Figure adaptée avec permission de Siegmung et al. (2000).

Pour étudier ces différentes relations, Siegmund et al. (2000) ont soumis 42 sujets à deux impacts différents : 4 et 8 km/h. Pour chacun des sujets, les auteurs ont réalisé un examen clinique complet incluant imagerie par résonance magnétique, examen orthopédique, évaluation neurologique et amplitudes de mouvement. Les auteurs ont aussi recueilli les données anthropométriques des sujets, leur sexe, âge de même que des indices quantifiant leur posture initiale. Concernant les facteurs liés au siège, Siegmund et al. (2000) ont utilisé comme mesure la distance horizontale entre la partie antérieure de l’appui-tête et la partie postérieure de la tête de même que la distance verticale entre le méat acoustique externe et le dessus de l’appui-tête. Le seul facteur externe variant entre les conditions expérimentales était la vitesse d’impact (4 ou 8 km/h). Outre la quantification de ces facteurs potentiellement liés à l’apparition de symptômes suivant un accident automobile, Siegmund et al. (2000) ont mesuré les réponses neuromécaniques (cinématiques et dynamiques) des sujets suite à l’impact et aussi l’absence ou la présence de symptômes suivant l’impact et sa localisation. Cette étude est très détaillée mais se situe à la frontière de ce qui est acceptable éthiquement puisqu’elle cherche à comprendre les relations entre différents facteurs ou réponses neuromécaniques et l’apparition potentielle de symptômes suite à l’impact.

La première relation que les auteurs ont cherché à comprendre est le lien entre les facteurs externes, les facteurs liés au siège et au passager avec la présence ou l’absence de symptômes suite aux deux différents impacts. Pour étudier cette relation, Siegmund et al. (2000) ont utilisé un modèle de régression logistique dans lequel tous les facteurs mesurés furent utilisés en tant que variables indépendantes et ou la présence ou l’absence de symptômes correspondaient à la variable dépendante. Le modèle de régression logistique est particulièrement indiqué dans ce cas-ci puisqu’il permet de prédire, à partir d’une combinaison de variables indépendantes, une variable dépendante dichotomique (ici la présence ou l’absence de symptômes). Parmi tous les facteurs étudiés, les résultats du modèle de régression logistique montrent l’amplitude de mouvement en flexion latérale cervicale, l’âge, la position angulaire initiale de la tête et la circonférence de la tête sont les variables permettant de prédire le mieux la présence ou l’absence de symptômes après l’impact. Plus particulièrement, une diminution de l’amplitude de mouvement en flexion latérale cervicale, un âge plus élevé, un angle initial de la tête plus en extension et une plus petite circonférence de la tête entraînent tous une augmentation du risque de blessure. De façon intéressante, le présent modèle permet de prédire plus efficacement l’absence de douleur (46 sur 53) que la présence de douleur (11 sur 25) après l’impact.

La seconde relation à laquelle Siegmund et al. (2000) se sont intéressés est le lien entre les facteurs externes, siège et du passager avec les réponses neuromécaniques des sujets observés pendant l’impact. Afin d’étudier cette relation, les auteurs ont effectué plusieurs régressions multiples. Pour chaque régression, tous les facteurs mesurés furent utilisés en tant que variables indépendantes et ou chaque maxima ou minima des réponses neuromécaniques fut utilisé un à un en tant que variable dépendante. Ainsi, les auteurs ont effectué autant de régressions multiples qu’ils ont mesuré de réponses neuromécaniques, i.e. 31. De l’ensemble de ces régressions multiples, les auteurs concluent que les facteurs externes et ceux liés au siège permettent de prédire plus efficacement les variables cinématiques et dynamiques que les facteurs liés au passager. En effet, la variable permettant d’expliquer le plus les variations dans les maxima ou minima des diverses variables cinématiques ou dynamiques est la vitesse de l’impact suivie de la distance horizontale entre la portion postérieure de la tête et l’appui-tête et par la distance verticale entre le méat acoustique externe et le haut de l’appui-tête.

Enfin, la dernière relation que les auteurs ont cherché à comprendre est le lien entre les réponses neuromécaniques (cinématiques et dynamiques) des sujets observés pendant l’impact avec la présence ou l’absence de symptômes suite aux deux différents impacts. Similairement à la première analyse, Siegmund et al. (2000) ont utilisé un modèle de régression logistique dans lequel tous les maxima ou minima des variables cinématiques et dynamiques mesurés furent utilisés en tant que variables indépendantes et ou la présence ou l’absence de symptômes correspondaient à la variable dépendante. Aucune combinaison de variables, telle le NIC, ne fut introduite dans le modèle. Des 31 variables indépendantes soumises initialement à l’analyse de régression logistique, 12 furent retenues dans le modèle final. Les variables incluent dans le modèle appartenaient soit au référentiel absolu de la tête, soit au référentiel absolu du tronc (C7-T1) ou soit au référentiel relatif tête-tronc. Il est important de noter que ce modèle de régression logistique requiert plusieurs variables dépendantes et qu’aucune variable utilisée seule ne permettait d’obtenir un modèle de prédiction significatif. Ici encore, ce modèle de régression logistique permettait de mieux prédire l’absence de symptômes (46 sur 53) que la présence de symptômes (10 sur 23) suivant l’impact.

En résumé, les modèles présentés par Siegmund et al. (2000) présente des données uniques permettant de mettre en lien les différents facteurs intervenant dans l’étiologie des blessures cervicales. De façon intrigante, aucun facteur (flexion latérale, position initiale de la tête, âge, circonférence de la tête) permettant prédire la présence ou l’absence de douleur ne permet de prédire les maxima ou minima des différentes variables cinématiques ou dynamiques. En effet, les maxima ou minima de ces variables semblent être influencés par les facteurs liés au siège et à la vitesse de l’impact. La première conclusion qui s’impose donc est qu’il n’existe pas de relation simple et directe entre les facteurs étudiés par Siegmund et al. (2000) (siège, passager, externe), la cinématique du mouvement du coup du lapin et la présence ou l’absence de douleur. L’interaction entre ces différents facteurs est complexe et peut être influencée entre autre par la résistance des tissus et le seuil de perception de douleur qui varient entre les individus. De plus, il est possible que la variabilité et la contribution relative des différents mécanismes de contrôle de la tête sur le tronc puissent influencer l’apparition ou non d’une douleur suite à un accident en véhicule motorisé. Nous reviendrons en détail sur ce point à la section 6.

À la lumière de ces analyses, les auteurs ont suggéré que les blessures survenant suite à un accident en véhicule motorisé étaient complexes et progressives. Bien que Kumar et al. (2002) n’aient pas identifié de seuil précis pour lequel surviendrait chacune des blessures observées chez les victimes d’un coup du lapin, ils ont tout de même proposé un modèle hiérarchique reliant ces blessures à l’accélération subie lors de l’accident (figure 3). Ces auteurs ont proposé que la musculature cervicale consistait la première ligne de défense du rachis cervical en plus d’en représenter le maillon faible. Conséquemment, les muscles cervicaux subiraient une blessure en premier, particulièrement pour de faibles impacts. Au fur et à mesure que l’accélération de l’impact augmenterait, Kumar et al. (2002) ont proposé que le seuil nécessaire pour causer une blessure des ligaments, des capsules zygapophysaires, des facettes articulaires, un traumatisme crânien et une lésion de la moelle épinière serait successivement atteint. Ce modèle semble supporté par plusieurs études épidémiologiques montrant un lien entre la blessure et l’accélération subie par le véhicule lors de l’accident (Ryan et al. 1993; Krafft et al. 2000; Kullgren et al. 2000). Par contre, lors d’accident impliquant de faibles accélérations, l’intensité de l’accélération linéaire subie par les sujets ne semble pas toujours liée à la gravité des blessures subséquentes (Davis 1998).

Figure 4 : Modèle hiérarchique du développement des blessures suite à un coup du lapin. Figure adaptée avec permission de Kumar et al. (2002).

En posture debout, tel que suggéré par Nashner (1977), la cheville apparaît comme un candidat idéal pour déclencher le programme moteur central étant donné le contact du pied avec le sol. Ainsi, la cheville sera le premier membre impliqué lorsqu’une perturbation sera appliquée au niveau de la base de support. Cependant, plusieurs évidences tendent à suggérer que le programme moteur central ne soit pas déclenché par les informations sensorielles générées de la cheville (Forssberg et Hirschfield 1994; Allum et al. 1995). En fait, Horak et al. (1990) ont suggéré que le déclenchement de la réponse stabilisatrice pourrait provenir d’au moins trois sources distinctes : le système somatosensoriel, le système vestibulaire ou le système visuel. Parmi ces différentes sources potentielles, le système vestibulaire ne semble pas non plus le candidat idéal pour déclencher le programme moteur puisque des patients souffrant de déficits vestibulaires importants ne montrent pas de délais au niveau des réponses musculaires (Horak et al. 1990; Allum et al. 1994). Plus récemment, Allum et Honegger (1998) ont montré que ni l’étirement au niveau de la cheville ou du genou, ni l’information vestibulaire ne sont nécessaires pour le déclenchement de la réponse motrice centrale. Allum et Honegger (1998) ont plutôt suggéré que la rotation du tronc permettrait de déclencher le programme moteur central.

L’idée originale de Nashner (1977) suggérait que le programme moteur central était immuable. Cette conception permet peu de flexibilité aux réactions posturales pour s’adapter en fonction de changements survenant au cours de la perturbation. Dietz (1992) a suggéré que les afférents sensoriels influençaient le programme moteur mais aussi que le programme moteur pouvait sélectionner les afférents sensoriels appropriés. Ainsi, la conception généralement acceptée du programme moteur central lors de réactions posturales comprend deux niveaux fonctionnels distincts. Tout d’abord, au niveau central s’élabore une structure grossière d’activités motrices spécifiant tant au niveau spatial que temporel l’activité musculaire posturale nécessaire afin de compenser la perturbation. C’est à ce niveau que serait décidé quel muscle sera activé et le timing de son activation. L’amplitude de base de cette première activation musculaire serait déterminée rapidement en fonction d’une prédiction des conséquences que la perturbation créera sur le corps. Au second niveau, l’ordre précis des activations musculaires de même que l’amplitude de ces activations est déterminée grâce à une interaction multisensorielle des différents afférents sensoriels (proprioception, information vestibulaire et visuelle) activés par une perturbation donnée avec les signaux préalablement générés par le niveau supérieur ou programme moteur central.

Avant de discuter des travaux de divers auteurs s’étant intéressés à l’adaptation des réponses posturales survenant suite à une accélération linéaire du tronc lors de différents contextes expérimentaux, il convient de décrire la variabilité interindividuelle sous-tendant les mécanismes de stabilisation de la tête sur le tronc. Vibert et al. (2001) ont montré que l’amplitude maximale du mouvement angulaire de la tête de sujets soumis à des accélérations linéaires du tronc varie selon un continuum entre deux catégories extrêmes : stiff vs floppy . Certains sujets montrent un mouvement angulaire d’extension minime de la tête dans l’espace (4-5 degrés - stiff ) pendant la perturbation alors que d’autres montrent un large mouvement de la tête (environ 30 degrés - floppy ). Cette différence de stratégie interindividuelle de contrôle de la tête sur le tronc fut observée dès le premier essai et ne semblait pas corrélée avec le niveau d’anticipation de la perturbation ni du niveau d’activité électromyographique enregistrée au cours de la perturbation. Ainsi, Vibert et al. (2001) ont suggéré que les sujets dits stiff utiliseraient leur musculature cervicale profonde pour stabiliser leur tête dans l’espace et dépendraient probablement des informations visuelles. À l’opposé, les sujets floppy dépendraient des propriétés passives de stabilisation de la tête et utiliseraient les informations internes (principalement somesthésiques) pour stabiliser leur tête dans l’espace. Certains sujets floppy produiraient même des réponses réflexes mal adaptées qui augmenteraient les mouvements (d’extension) de la tête dans l’espace. Bien qu’intéressantes, ces suggestions requièrent des évidences expérimentales afin d’élucider ce contrôle différencié entre les divers sujets.

Plusieurs auteurs ont comparé les réponses posturales de sujets soumis à des accélérations linéaires lorsque que ceux-ci étaient informés ou non de certaines caractéristiques de la perturbation. Ceci rappelle la suggestion de Nashner (1977) voulant que le niveau d’incertitude entourant une tâche posturale affecte les réactions posturales mises en place par les sujets. Les premiers à s’intéresser à cette question en situation de posture assise furent Magnusson et al. (1999). Les résultats de leur étude ont montré qu’il était impossible pour les sujets de modifier leurs réponses posturales cervicales lorsqu’un compte à rebours les informait du début de l’accélération linéaire. Similairement, Siegmund et al. (2003a; 2003b) ont montré que la connaissance du moment du début de la perturbation ne permettait pas aux sujets de modifier les réponses posturales cervicales (cinématiques ou électromyographiques) pendant une accélération linéaire appliquée au tronc. Par contre, lorsque les sujets furent surpris par le début de l’accélération (les consignes quant au début de l’accélération données par l’expérimentateur aux sujets furent fausses), Siegmund et al. (2003b) ont observé que l’activité électromyographique des muscles nucaux survenait plus tôt chez les sujets surpris que chez les sujets connaissant l’événement à venir. De plus certaines des différences observées par Siegmund et al. (2003b) furent spécifiques au sexe. Les femmes surprises par l’événement montrèrent une plus grande rétraction de la tête sur le tronc et une plus petite accélération horizontale du mastoïde. Les hommes surpris par l’événement montrèrent une accélération angulaire de la tête et une activité électromyographique des paraspinaux plus grandes que les hommes connaissant l’événement imminent. Ces résultats ont permis à Siegmund et al. (2003b) de conclure que la connaissance de l’événement à venir avait une plus grande influence que la connaissance du timing de cet événement sur l’ajustement des réponses posturales cervicales.

Kumar et al. (2000; 2002) ont vérifié si les réponses posturales cervicales suite à une perturbation assise pouvaient être modifiées par la connaissance de l’amplitude et du timing de la perturbation. Dans leur première étude, Kumar et al. (2000) ont montré que les accélérations subies par le cou et la tête étaient plus petites lorsque les sujets connaissaient le moment et l’amplitude de l’accélération à venir. Plus récemment, Kumar et al. (2002) ont montré que la connaissance de l’amplitude de l’accélération subséquente diminuait l’amplitude de la réponse électromyographique nucale. De plus, les auteurs ont affirmé que les sujets utilisaient une stratégie de recrutement musculaire différente (agonistes-antagonistes) lorsqu’ils connaissaient l’amplitude de la perturbation par rapport à lorsqu’ils ne la connaissaient pas. De leur côté, Siegmund et al. (2002) ont montré que la connaissance de l’amplitude de la perturbation ne modifiait pas les réponses posturales observées suite à une perturbation linéaire appliquée au tronc. Ces auteurs expliquent les différences entre les résultats de leur étude et ceux des études de Kumar et al. (2000; 2002) par le siège de plastique utilisé par ces derniers. Ce siège ne permettrait présumément pas de déformation lorsque le tronc entre en contact avec celui-ci, contrairement aux sièges de voiture.

Finalement, une dernière étude mérite une attention toute particulière afin de comprendre l’adaptabilité des réponses posturales suite à des perturbations assises. Siegmund et al. (2003b) ont soumis des sujets à 11 accélérations linéaires identiques consécutives. Les auteurs ont observé que l’amplitude des réponses électromyographiques nucales diminuait de 40 à 60% entre la première expérience de l’accélération linéaire et la moyenne des cinq dernières perturbations. Parallèlement, le mouvement d’extension de la tête a augmenté d’environ 20%. Les auteurs ont alors suggéré que la répétition d’une même accélération linéaire amenait un effet d’habituation qui pouvait obscurcir certains mécanismes de contrôle de la tête sur le tronc. De plus, il est important d’examiner les réponses posturales à la première accélération si l’on veut comparer ces réponses à celles survenant lors d’un accident d’automobile. Par contre, il semble qu’une période d’une semaine entre deux perturbations linéaires permette de ne pas observer d’habituation des réponses posturales (Brault et al. 2000).

Le premier questionnaire disponible se nomme «neck disability index» (NDI) et il est présenté dans l’annexe 1. Il s’agit de dix questions portant sur les activités fonctionnelles (soins personnels, levé de charge, lecture, travail, conduite automobile, sommeil et loisirs), l’intensité de la douleur, la concentration et les maux de tête. Pour chacun des items, le patient doit choisir une des six réponses potentielles décrivant le mieux son état. Chaque réponse est associée à un score : 0 représentant aucune dysfonction et 5 une incapacité complète. Le score total est par la suite ramené à une note sur cent. Pour être significative cliniquement, un changement de 10% dans la note globale du NDI est nécessaire (Stratford et al. 1999).

Un second questionnaire permettant de quantifier les incapacités vécues par les victimes d’un accident en véhicule motorisé est le «northwick park neck pain questionnaire». Ce questionnaire est présenté dans l’annexe 2. Il s’agit de neuf questions incluant l’intensité de la douleur, la durée des symptômes, la présence d’engourdissements la nuit, la douleur perturbant le sommeil, l’effet de la condition sur la vie sociale, le transport de charges, la lecture ou regarder la télévision, le travail et la conduite automobile. Pour chaque item, le patient doit choisir une des cinq réponses potentielles décrivant le mieux son état. Pour ce questionnaire aussi, chaque réponse est associée à un score : 0 représentant aucune difficulté et 4 une difficulté sévère. Le score total est par la suite ramené à une note sur cent. Une catégorie intéressante de ce questionnaire par rapport au premier est la présence d’une catégorie estimant la durée des symptômes, facteur pouvant servir à établir le pronostic d’une douleur cervicale (Borghouts et al. 1998).

Hoving et al. (2003) ont évalué la validité que possèdent ces deux questionnaires à quantifier les incapacités vécues par les victimes d’un coup du lapin. Ils ont remarqué que la corrélation entre ces deux questionnaires était très bonne chez les victimes d’un accident en véhicule motorisé et ils ont donc conclu qu’ils évaluaient les mêmes facteurs. Les auteurs ont remarqué que les deux questionnaires ne possédaient aucun item permettant d’évaluer la dimension émotionnelle vécue par les patients victimes d’un accident en véhicule motorisé. Ils suggèrent donc l’ajout de questions relatives aux fonctions émotionnelles puisque près de 10% des victimes d’un coup du lapin présentent des troubles de l’humeur un an après le traumatisme cervical (Mayou et al. 1993).

Les personnes victimes d’un accident en véhicule motorisé souffrant de douleurs nucales chroniques montrent des déficits oculomoteurs et cognitifs lorsque comparées à une population asymptomatique (Hildingsson et al. 1989; Olsnes 1989). Cependant, leur comportement cognitif n’est pas différent d’un groupe similaire de patients souffrant aussi de douleurs nucales mais n’ayant pas subi d’accident en véhicule motorisé (Olsnes 1989). Ceci permet d’émettre l’hypothèse que les déficits oculomoteurs et cognitifs des victimes d’un accident en véhicule motorisé sont d’une façon quelconque reliés à la présence de douleurs cervicale ou céphalique. Plus récemment, Mosimann et al. (2000) ont montré que les sujets victimes d’un coup du lapin symptomatiques 26 mois après l’accident montrent une performance inférieure à un groupe contrôle et à un groupe asymptomatique victime d’un accident en véhicule motorisé lors d’une tâche intentionnelle de saccade oculaire de même que lors d’une tâche de mémorisation saccadique alors que les mouvements saccadiques réactifs demeurent sans particularité. Les auteurs ont suggéré que le groupe de patients victimes d’un accident en véhicule motorisé symptomatiques souffrait d’une dysfonction du système d’inhibition saccadique suggérant une lésion corticale frontale ou préfrontale subie pendant le coup du lapin (contrecoup de l’encéphale dans la boîte crânienne).

Gimse et al. (1997b) ont évalué les déficits cognitifs des personnes victimes d’un coup du lapin en formant un sous-groupe pour lequel une même lésion du système nerveux a été démontrée. Gimse et ses collaborateurs ont utilisé un test fonctionnel nommé « smooth pursuit neck torsion test » (SNPT) qui permettrait, selon eux, de montrer une déficience du système de contrôle postural cervical chez ces sujets. En fait, les tests structuraux tels imagerie par résonance magnétique anatomique, scannographie et électroencéphalographie ont montré des résultats très hétérogènes chez les victimes d’un accident en véhicule motorisé ne permettant donc pas de former un sous-groupe homogène de sujets. Le système de contrôle postural est responsable du maintien de l’équilibre du corps. Ce système extrêmement complexe rétabli l’équilibre lors de perturbations de l’environnement sur le corps en intégrant les informations sensorielles provenant des systèmes visuel, vestibulaire et proprioceptif. Le SPNT est un test de poursuite oculaire effectué lorsque la tête est en position neutre, en rotation à 45° gauche et droite. En comparant le ratio position de la cible - position de la cible entre la tête en rotation et neutre, le SPNT  permettrait, selon les auteurs, d’obtenir un groupe homogène de sujets parmi les victimes d’un accident en véhicule motorisé. En utilisant une approche réductionniste, Gimse et al. (1997b) ont conclu que la source du déficit postural chez les gens victimes d’un accident de véhicule motorisé était les mécanorécepteurs cervicaux. Leurs recherches ont révélé que des interférences au niveau des fonctions automatisées du système de contrôle postural entraîneraient un effet global causant une demande additionnelle sur les processus d’attention et de concentration (Gimse et al. 1997b). Ces interférences pourraient augmenter le besoin d’un contrôle cognitif dans l’accomplissement des tâches quotidiennes qui demandent généralement peu d’attention. Cette affirmation fut vérifiée en testant des sujets lors d’une tâche de simulation de conduite automobile. En effet, il a été montré que les victimes d’un coup du lapin dirigent toute leur attention vers la conduite automobile et deviennent ainsi incapables d’effectuer une tâche supplémentaire (Gimse et al. 1997a). Ils concluent qu’une dysfonction au niveau du système de contrôle postural cervical pourrait influencer le système réticulaire qui de son côté influencerait les fonctions cognitives. Des déficits de lecture et de poursuite oculaire ont aussi été décrits par Gimse et al. (1996) chez les personnes victimes d’un accident en véhicule motorisé pour lesquelles un déficit du système de contrôle postural cervical a été identifié.

Le système de contrôle postural doit évaluer les informations de plusieurs systèmes afin de réguler efficacement l’équilibre du corps dans l’espace. Une des sous-fonctions de ce système est de réguler les mouvements oculaires lors de diverses situations. Il est bien connu que le réflexe vestibulo-oculaire joue un rôle important dans cette régulation. Cependant, le réflexe cervico-oculaire interagit avec le réflexe vestibulo-oculaire au niveau des noyaux vestibulaires du tronc cérébral. Le réflexe cervico-oculaire joue normalement un rôle de soutient par rapport au réflexe vestibulo-oculaire. Par contre, le réflexe cervico-oculaire peut jouer un rôle important si l’appareil vestibulaire faillit à sa tâche ou encore si on note une augmentation du tonus de la musculature cervicale. Tjell et Rosenhall (1998) ont suggéré qu’une surexcitation des récepteurs proprioceptifs cervicaux entraînerait des modifications au niveau de l’intégration des informations sensorielles provenant des systèmes vestibulaire et proprioceptif. Il devient très intéressant d’évaluer les fonctions vestibulaires et leurs interactions avec les mécanorécepteurs cervicaux lors de tâches très spécifiques de même que lors d’activités quotidiennes comme la conduite automobile.

En conclusion, les études tentant d’identifier des troubles sensorimoteurs chez les victimes d’un coup du lapin ont permis de montrer certaines anomalies du contrôle de la motricité chez ces gens. Toutefois, l’origine et l’étendue des lésions vécues par les victimes d’un accident en véhicule motorisé demeurent obscures. Tout d’abord, il serait intéressant d’utiliser des tests permettant de recruter de façon spécifique et différenciée les systèmes proprioceptif nucal et vestibulaire. Pour se faire, il serait possible d’utiliser les expérimentations développées par Blouin et al. (1998). Dans ces expérimentations, le sujet doit effectuer un pointage manuel vers une cible mémorisée dans la noirceur complète alors qu’une perturbation en rotation du tronc est appliquée. Lors de la perturbation, la tête du sujet peut être fixe dans l’espace (stimulation du système proprioceptif nucal) ou fixe par rapport au tronc (stimulation du système vestibulaire). Aussi, il serait intéressant de comprendre comment les victimes d’un accident en véhicule motorisé produisent une force impulsive précise à l’aide de leur musculature cervicale de même que la variabilité présente lorsqu’ils maintiennent une force isométrique donnée.

Les techniques d’imagerie cérébrale semblent être utiles pour détecter des déficits fonctionnels chez les personnes victimes d’un traumatisme crânien chez lesquelles l’examen neurologique clinique de même que l’imagerie par résonance magnétique anatomique et la tomographie axiale se sont avérés négatifs (Ichise et al. 1994; Jacobs et al. 1994). Chez les sujets victimes d’un accident en véhicule motorisé, ces techniques d’imagerie cérébrale ont révélé des résultats de nature plutôt contradictoire. Otte et ses collaborateurs (Otte et al. 1996; Otte et al. 1997a; Otte et al. 1997b) ont utilisé la tomographie par émission de positons afin de tester la perfusion cérébrale chez les victimes d’un accident en véhicule motorisé. Ils ont remarqué que ce groupe de sujets présentait une hypoperfusion du lobe pariéto-occipital lorsque comparé à un groupe de sujets contrôles. Les auteurs ont proposé que cette hypoperfusion pariéto-occipitale pouvait être expliquée par une activité des nocicepteurs provenant de la région cervicale haute. Bicik et al. (1998) ont montré que les sujets victimes d’un accident en véhicule motorisé ainsi que les sujets contrôles présentaient une hypoperfusion pariéto-occipitale. Cependant, lorsque les mêmes images furent analysées avec des techniques de mapping statistique paramétrique, ces auteurs ont observé une hypoperfusion du pôle frontal ou du putamen et ce, uniquement chez les victimes d’un accident en véhicule motorisé. Plus récemment, Radanov et al. (1999) ont tenté de corréler les résultats de tests neuropsychologiques (attention partagée et mémoire de travail) avec les résultats obtenus à l’aide de l’imagerie cérébrale. Ces auteurs ont montré que les victimes d’un accident en véhicule motorisé performent moins bien aux tests neuropsychologiques sans toutefois qu’il n’y ait de relation entre ces tests et les images du cerveau. De façon intéressante, les données neuropsychologiques du test d’attention partagée furent négativement corrélées avec l’intensité de la douleur au moment de la prise de données.

L’ensemble des études présentées dans cette section tendent à montrer que les victimes d’un accident en véhicule motorisé présentent des déficits sensori-moteurs et cognitifs lorsqu’ils sont comparés à un groupe contrôle ou à un groupe asymptomatique ayant subi un accident en véhicule motorisé. L’origine de ces déficits demeure obscure mais l’hypothèse d’une activité nociceptrice provenant des tissus cervicaux semble retenue par plusieurs auteurs. Cette hypothèse soulève une importante question : est-ce que les déficits vécus par les victimes d’un accident en véhicule motorisé sont similaires à ceux de patients souffrant de cervicalgie chronique d’origine non traumatique? De futures recherches seront nécessaires afin de répondre à cette question.