Instructions à lire attentivement : ce questionnaire a été établi pour nous fournir des informations sur le retentissement de vos douleurs cervicales dans votre vie quotidienne. Veuillez répondre à toutes les rubriques en ne cochant que LA case correspondant le mieux à votre cas.

Bien que deux réponses dans une même rubrique puissent vous correspondre, nous vous remercions de ne cocher qu'une seule case, celle qui se rapporte le plus à votre cas. Rappelez-vous : vous ne devez cocher qu'une seule case dans chaque rubrique.

1. INTENSITE DES DOULEURS CERVICALES :

o Je ne souffre pas en ce moment.

o La douleur est légère en ce moment.

o La douleur est moyenne en ce moment.

o La douleur est intense en ce moment.

o La douleur est la pire que je puisse imaginer en ce moment.

2. DOULEURS CERVICALES ET SOMMEIL :

o Mon sommeil n'est jamais perturbé par la douleur.

o Mon sommeil est parfois perturbé par la douleur.

o Mon sommeil est régulièrement perturbé par la douleur.

o A cause de la douleur, je dors moins de 5 heures par nuit.

o A cause de la douleur, je dors moins de 2 heures par nuit.

3. FOURMILLEMENTS OU ENGOURDISSEMENTS DANS LES BRAS PENDANT LA NUIT :

o Je n'ai aucun fourmillement ni engourdissement la nuit.

o J'ai parfois des fourmillements ou des engourdissements pendant la nuit.

o Mon sommeil est régulièrement troublé par des fourmillements ou des engourdissements.

o A cause des fourmillements ou des engourdissements, je dors moins de 5 heures par nuit.

o A cause des fourmillements ou des engourdissements, je dors moins de 2 heures par nuit.

4. DUREE DES SYMPTOMES (fourmillements, douleurs, engourdissements...) :

o Je n'ai pas de sensations anormales dans le cou et les bras de toute la journée.

o J'ai des symptômes dans le cou ou les bras qui persistent moins d'1 heure après mon réveil.

o Les symptômes sont présents par intervalles pendant une durée cumulée totale de 1 à 4 heures.

o Les symptômes sont présents par intervalles pendant une durée cumulée totale de plus de 4 heures.

o Les symptômes persistent toute la journée de manière continue.

5. PORTER UNE CHARGE :

o Je peux porter des objets lourds sans plus de douleurs que d'ordinaire.

o Je peux porter des objets lourds mais cela provoque plus de douleurs que d'ordinaire.

o La douleur m'empêche de porter des objets lourds, mais j’arrive à porter des objets de poids moyen.

o Je ne peux soulever que des objets légers.

o Je ne peux rien porter du tout.

6. LIRE ET REGARDER LA TELEVISION :

o Je peux le faire aussi longtemps que je le désire sans problème.

o Je peux le faire aussi longtemps que je le désire, si je suis dans une position appropriée.

o Je peux le faire aussi longtemps que je le désire, mais avec plus de douleurs que d'ordinaire.

o La douleur m'oblige à m'arrêter plus tôt que je ne le souhaiterais.

o La douleur m'en empêche totalement.

o Je ne suis pas concerné car je ne lis jamais et je ne regarde jamais la télévision.

7. TRAVAIL/ TRAVAUX MENAGERS ETC :

o Je peux faire mon travail habituel sans plus de douleurs que d'ordinaire.

o Je peux faire mon travail habituel mais avec plus de douleurs que d'ordinaire.

o Je ne peux faire mon travail habituel plus de la moitié du temps en raison des douleurs.

o Je ne peux faire mon travail habituel plus du quart du temps en raison des douleurs.

o La douleur m'empêche totalement de travailler.

8. ACTIVITES (de loisirs, vos relations avec les autres, activités extra-professionnelles, sports ...) :

o Mes activités sont normales et ne me provoquent pas plus de douleurs que d'ordinaire.

o Mes activités sont normales mais augmentent l'intensité de mes douleurs.

o Les douleurs ont restreint mes activités, mais je peux quand même sortir.

o A cause des douleurs, mes activités sont cantonnées à mon domicile.

o Je n'ai pas d'activité (sociale) à cause des douleurs.

9. CONDUITE (ne répondez pas à cette question si vous ne conduisez jamais d'habitude, y compris lorsque vous étiez en bonne santé) :

o Je peux conduire chaque fois que nécessaire, sans être gêné par mon cou.

o Je peux conduire chaque fois que nécessaire, mais je suis gêné par mon cou.

o Les douleurs ou la raideur du cou m'empêchent parfois de conduire.

o Les douleurs ou la raideur du cou m'empêchent souvent de conduire.

o Je ne peux absolument pas conduire à cause de mon cou.